CORTE SUPREMA DE CHILE RATIFICA FALLO QUE ORDENA A ISAPRE OTORGAR COBERTURA POR VIH-SIDA (Fallo de 02 de Enero de 2014)

La Corte Suprema ratificó fallo de la Corte de Apelaciones de Santiago que ordenó a la isapre Banmédica a otorgar cobertura de salud a cotizante con VIH-Sida. En fallo dividido (causa rol l4822-2013), los ministros de la Tercera Sala Sergio Muñoz, Héctor Carreño y Carlos Cerda (suplente); además de los abogados integrantes Guillermo Piedrabuena y Alfredo Prieto, confirmaron sentencia contra la Superintendencia de Salud que visó la desafiliación de la isapre del recurrente, porque, supuestamente, no declaró la patología como enfermedad prexistente. En la causa (rol 20478-2013), la Quinta Sala del tribunal de alzada –integrada por los ministros Jorge Dahm, María Rosa Kittsteiner y el abogado integrante David Peralta- había determinado el actuar arbitrario de la autoridad sanitaria al negar la cobertura de salud. “Que, revisando la actuación del recurrente, se advierte que de una atención médica por dolores de espalda, que es previa a la declaración de salud que le exigió la Isapre, le fueron requeridos una serie de exámenes, dentro de los cuales se incluía el necesario para detectar el virus de la inmunodeficiencia humana, el que por su condición, es confidencial y se encuentra sometido a un reglamento especial contenido en el Decreto N° 182/07 de MINSAL, que señala que los resultados de los exámenes destinados a detectar la presencia del referido virus serán entregados en forma reservada, solamente al interesado, y por persona debidamente preparada. Agregando el mismo reglamento, en su artículo 9°,  “En caso de resultado positivo, dicha entrega sólo se verificará una vez que se hayan realizado todos los exámenes confirmatorios establecidos…”. Como es fácil advertir, de lo que prevé el citado Reglamento, mientras la comunicación a que se refiere no se entregue al afectado, la información sobre sus exámenes es confidencial y siendo así, no puede estar en condiciones de conocer cuál es su real situación, ni cabe presumir que por el sólo hecho de practicarse el examen sea portador de la enfermedad, particularmente si no existe ninguna evidencia médica, conocida por el afectado, que permita sostener, que al menos pudo suponerlo, por lo que no cabe reprocharle al recurrente, que en su declaración de salud, efectuada con anterioridad a conocer de los exámenes que interesan, haya omitido manifestarse como lo exige la declaración; “…consignando todas aquellas enfermedades, patologías o condiciones de salud que le hayan sido diagnosticadas médicamente…”, condición que no reunía al suscribir la declaración, tratándose de la enfermedad que hoy se le cuestiona. Por lo tanto, si bien el procedimiento administrativo seguido con ocasión de esta reclamación, que hizo valer el recurrente una vez que fue cesado de su afiliación y se le puso término al contrato, corresponde al previsto para este tipo de cuestionamientos, de acuerdo a lo establecido en la ley 18.933 (DFL N° 1 de 2005 de MINSAL) que lo regula, no pudo escapar a la prudencia y la equidad del árbitro arbitrador, considerar que el recurrente no contaba con ningún diagnóstico o antecedente médico acreditado, que hiciera posible sostener que actuó a sabiendas de la condición de enfermo que se le atribuye, por lo que la actuación de la autoridad que resuelve no se corresponde a los hechos y aparece como arbitraria, vulneradora del derecho consagrado en el numeral 9° inciso final del artículo 19 de la Constitución, que establece que “Cada persona  tendrá derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse sea éste estatal o privado”, sostiene el fallo. La resolución agrega: “El  artículo 197 del DFL MINSAL N°1 de 2005, no faculta a las Isapres para poner término al contrato de salud previsional, asilándose en el incumplimiento de obligaciones contractuales, así las cosas, conforme  al principio del numeral 26 del artículo 19 de la Constitución, todo ciudadano tiene garantizada la seguridad de que los preceptos legales que por mandato de la Constitución regulen o complementen las garantías que ésta establece o que las limite en los casos en que ella lo autoriza, no podrán afectar los derechos en su esencia, ni imponer condiciones, tributos o requisitos que impida su libre ejercicio. La decisión de la Isapre, refrendada por el árbitro arbitrador recurrido, constituye una actuación arbitraria que atenta contra el sistema de salud establecido en la ley y contra el derecho de propiedad que el recurrente adquirió legítimamente sobre su plan de salud, violentando la Isapre y las autoridades que actuaron consecuentemente, el respectivo contrato, que constituye una verdadera ley particular para los que lo suscriben, como fluye de lo prescrito en el artículo 1545 del Código Civil”. “A mayor abundamiento, no se puede sino reconocer que en la declaración de Salud que sirvió de base para la desafiliación del recurrente, no cualquier diagnóstico o síntoma puede ser tomado en consideración, sino aquellos diagnosticados por un médico, lo que a la fecha de suscripción de la declaración de salud, 25 de agosto de 2011, no existía, por tanto, el recurrente no podía saberlo, aun cuando hubieren exámenes pendientes en el ISP, ya que la declaración vino a ocurrir recién el 7 de septiembre, y aun más, la propia Isapre aceptó que la enfermedad no era preexistente al ingresarla el 24 de noviembre de ese mismo año, para efectos de activar el GES por el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Que, conforme se ha expuesto, para el presente caso, la actuación del sentenciador recurrido, se ajusta al procedimiento establecido, sin embargo su decisión resulta ilegal y arbitraria, ya que no atiende a la legítima suscripción del contrato de salud y desatiende sin fundamento, que el afiliado cumplió con la exigencia de su declaración de salud, tal como se le exigía al momento que ella le fue requerida. Todo lo cual obliga a  acoger el recurso y a prestar la protección al recurrente que lo solicita”. Por lo tanto, concluye: “Se acoge el recurso deducido a fojas 63 en contra de la resolución que dictó la Superintendencia de Salud por el árbitro arbitrador Ana María Andrade Warnken, la que se debe dejar sin efecto, ordenando restablecer el plan de salud correspondiente al recurrente, respecto del cual la Isapre se encuentra impedida de ponerle término anticipado al contrato, basado en los hechos que fundaron la decisión de la recurrida y debe en consecuencia, otorgar la cobertura de salud respecto de la patología conocida como Síndrome de Inmunodeficiencia  Adquirida. V.I.H/SIDA”.

Ver Fallos (PDF) Fuente: Portal del Poder Judicial de Chile